Formulaire d'inscription

Stage Eté

Choix du stage   (suivi de la période du JJ/MM au JJ/MM - exemple: du 27/07 au 03/08)
Stage 1 période :  
Stage 2 période :  
Stage 3 période :  
Stage 4 période :  


Personne responsable   Père Mère Autre
Nom: Prénom:
E-mail: (obligatoire)
Adresse: Num/Bte:
Localité: Code postal:
Gsm: Gsm 2:

Enfant   Garçon Fille
Nom: Prénom:
Date de naissance:
Club: Ecole:
Taille T-shirt: 5-6 7-8 9-11 12-14 S M L XL XXL

Sortie autorisée: oui Non

Je verse la somme de € pour le stage - € de bon de réduction.
Ce qui fait un montant total de €

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Validation et paiement
L'inscription sera validée dès reception de votre paiement sur le compte : BE52 340 0090666 09 (du BC Cointe)
Ainsi que le formulaire dûment complété.

Informations complémentaires
Ce stage est reconnu par l’ADEPS, les attestations fiscales permettant de bénéficier de réduction pour les « droit de garde » des enfants de 3 à 12 ans,
seront envoyées à l'ADEPS à la fin du stage (pour validation).
Dès que nous les recevrons en retour, elles seont envoyées aux personnes concernées.
Renseignements
- Jean Levoz (0495/22.12.46) Email: levoz_jean@voo.be
- Freddy Tilman (04/263.11.69) Email: tfred2206@gmail.com