Formulaire d'affiliation au BC Cointe

Affilié(e) Joueur Non Joueur Arbitre

Nom Sexe : M F
Prénom
Mail
GSM
Numéro de carte d'identité
Lieu de naissance
Date de naissance

Adresse

Rue
Code Postal
Localité
Club précédent


Parents de l'affilié(e)

Nom     Nom
Prénom     Prénom
Mail     Mail
GSM     GSM
Adresse (si différente de celle l'affilié)        
Rue     Rue  
Code Postal     Code Postal
Localité     Localité


Paiement:
Je verse le montant de 50 euros, prévu à la signature d’une nouvelle affiliation (à valoir sur le montant de la cotisation)
BE 52-340-0090-666-09 Basket Cointe
Le solde de la cotisation sera versé dans les deux mois de l’inscription.

Pour le Baby Basket, la cotisation pour une saison est de 70 euros.
BE 52-340-0090-666-09 Basket Cointe
Ps: Le montant sera adapté pour des inscription en cours de saison.


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