Formulaire d'affiliation au BC Cointe

Affilié(e) Joueur Non Joueur Arbitre
Nom Sexe : M F
Prénom
Mail
GSM
Numéro de carte d'identité
Lieu de naissance
Date de naissance
Adresse
Rue
Code Postal
Localité
Club précédent

Parents de l'affilié(e)
Nom Nom
Prénom Prénom
Mail Mail
GSM GSM
Adresse (si différente de celle l'affilié)
Rue Rue
Code Postal Code Postal
Localité Localité

Paiement:
Je verse le montant de 75 euros, prévu à la signature d’une nouvelle affiliation (à valoir sur le montant de la cotisation)
Le solde de la cotisation sera versé dans les deux mois de l’inscription.
Pour le Baby Basket, la cotisation pour une saison est de 70 euros.
Ps: Le montant sera adapté pour des inscription en cours de saison.

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