Formulaire d'inscription au Stage

Période : Nouvel-An Carnaval Pâques Août Toussaint (un seul stage à la fois)

Personne responsable   Père Mère Autre
Nom: Prénom:
E-mail: (obligatoire)
Adresse: Num/Bte:
Localité: Code postal:
Gsm: Gsm 2:

Enfant   Garçon Fille
Nom: Prénom:
Date de naissance:
Club: Ecole:
Taille T-shirt: 5-6 7-8 9-11 12-14 S M L XL XXL

Formule 5 jours
Complète 68 euros
Mi-temps Matin Après-midi 38 euros
A la carte: Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi   (1J=18€, 2j=31€, 3J=44€, 4J=57€).
Sortie autorisée: Oui Non

Formule 4 jours
Complète 60 euros
Mi-temps Matin Après-midi 34 euros
A la carte: Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi   (1J=19€, 2j=33€, 3J=49€).
Sortie autorisée: Oui Non

Versement
Je verse la somme de € pour le stage + € pour les repas (2€/jour) - € de bon de réduction.
Ce qui fait un montant total de

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Validation et paiement
L'inscription sera validée dès reception de votre paiement sur le compte : BE52 340 0090666 09 (du BC Cointe)
Ainsi que le formulaire dûment complété.

Informations complémentaires
Ce stage est reconnu par l’ADEPS, les attestations fiscales permettant de bénéficier de réduction pour les « droit de garde » des enfants de 3 à 12 ans,
seront envoyées à l'ADEPS à la fin du stage (pour validation).
Dès que nous les recevrons en retour, elles seont envoyées aux personnes concernées.
Renseignements
- Jean Levoz (0495/22.12.46) Email: levoz_jean@voo.be
- Freddy Tilman (04/263.11.69) Email: tfred2206@gmail.com